Les prolapsus : conséquences tardives de l’excision, ignorés du grand public, dont souffrent les femmes rurales en Côte d’Ivoire

Définies comme l’ensemble des interventions qui consistent à altérer ou à léser les organes génitaux de la femme pour des raisons non médicales mais coutumière, les mutilations génitales féminines sont reconnues au niveau international et régional africain comme étant une violation des droits fondamentaux des femmes et des filles. Environ 200 millions de femmes et de filles dans le monde ont subi l’une ou l’autre forme de mutilation génitale féminine.

44 millions de jeunes filles âgées de moins de 14 ans ont subi des mutilations génitales féminines, principalement en Gambie (56%), en Mauritanie (54%) et en Indonésie, où environ la moitié des filles âgées de moins de 11 ans ont subi cette pratique. Les pays qui présentent le plus haut taux de prévalence de cette pratique parmi les filles et les femmes âgées de 15 à 49 ans sont la Somalie (98%), la Guinée (97%) et Djibouti (93%).

Au vu de l’ampleur du fléau, António GUTERRES, Secrétaire général de l’ONU, a appelé lors de la journée internationale de tolérance zéro à l’égard des mutilations génitales féminines, à redoubler d’efforts pour lutter contre cette violation inqualifiable des droits fondamentaux : « Les mutilations génitales féminines privent les femmes et les filles de leur dignité, mettent leurs jours en danger et provoquent des souffrances inutiles dont les conséquences peuvent durer toute une vie voire être mortelles. »

Parmi les mutilations génitales en Côte d’Ivoire, l’excision est la forme la plus pratiquée avec une prévalence nationale de 38%. Près de deux femmes sur cinq sont excisées majoritairement des enfants de 5 ans selon l’enquête de démographie et de santé (EDS 2011-2012). Les zones ouest et nord de la Côte d’Ivoire notamment les villes de Danané, Gbonné, Biankouma, Sipilou, Bondoukou et Dabakala sont qualifiées réfractaires en dépit des efforts de lutte où le taux de prévalence dépasse la moyenne nationale : 70 % de femmes excisées. (Etude menée par le Ministère de la santé et de l’hygiène publique, 2011 et 2012).

Exciser, c’est «pratiquer l’ablation rituelle du clitoris et parfois des petites lèvres de la vulve chez la jeune fille ou chez la femme.» Pour les instigateurs de cette pratique inhumaine et dégradante, il faut exciser la femme d’abord pour réduire la sensibilité sexuelle du clitoris afin d’atténuer son désir, contrôler sa sexualité, garantir sa virginité avant le mariage et la fidélité pendant le mariage. Ensuite l’exciser dans le but de garantir son mariage car les hommes préfèrent les femmes excisées et d’accroître le plaisir sexuel masculin. Enfin les agitateurs de cette pratique avancent comme autre argument le fait que la tradition ne doit pas être remise en question. À côté de cela, on note aussi que l’excision est un rite d’initiation de la fillette à la condition de femme et à l’intégration sociale.

Depuis 1996, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) les classe en quatre types : La circoncision ou sunna (type I) fait référence à l’excision du prépuce du clitoris. Une clitoridectomie (type II) fait référence à une intervention plus exhaustive où le clitoris et les petites lèvres sont excisés. On entend par excision ou infibulation (type III), soit l’intervention la plus radicale, l’ablation totale du clitoris, des petites lèvres et d’une partie des grandes lèvres, et on coud ensemble les grandes lèvres en ne laissant qu’un petit orifice qui permet le passage de l’urine et du flux menstruel.

Les différents types d’excision

Les différents types d’excision

Les conséquences de l’excision sur les victimes sont de plusieurs ordres dégagées par l’OMS lors d’une étude menée en 2006 : les risques de complication à l’accouchement (nombreuses sont les femmes qui après avoir subi l’excision dans l’enfance ont des complications durant l’accouchement. L’ampleur de la complication dépend du type d’excision subi par la femme), l’augmentation du nombre de décès maternels, l’incontinence (incapacité de retenir l’urine), les problèmes d’ordre sexuel (absence d’orgasme, perte de désir), les douleurs atroces, traumatisme, hémorragies intenses (la plupart des femmes ayant été excisées ont souvent des mauvais souvenirs liés à ces moments).
Dans le cadre de cette étude, nous allons nous appesantir sur l’excision de type III encore appelée « circoncision pharaonique » ou « mutilation soudanaise ». Il s’agit en réalité, de la forme la plus la plus extrême des MGF. Elle comporte la section de la hampe du clitoris, l’ablation partielle ou totale des petites lèvres (comme lors d’une excision) ainsi que l’avivement ou l’incision des grandes lèvres puis leur suture (par des épines d’acacias…) ou leur accolement en liant les membres inférieurs juxtaposés pendant 15 à 20 jours, jusqu’à cicatrisation de la plaie. Ceci entraîne une fermeture, une occlusion quasi-totale de la fente vulvaire ; seul un petit pertuis à l’extrémité postérieure de la vulve, obtenue par l’insertion d’un bout de bois dans la plaie, est préservé pour permettre l’écoulement des urines et du sang menstruel telle que présentée sur l’image ci-dessous.

L’excision de type III

Ce type d’excision a pour conséquences tardives, des complications spécifiques, une maladie encore méconnue du grand public africain : les prolapsus vaginaux. Qu’est-ce que donc le prolapsus vaginal ? Comment se présente-t-il ? Les femmes porteuses de prolapsus en Côte d’Ivoire bénéficient-elles d’un suivi médical ?
Le prolapsus génital ou vaginal correspond à ce que l’on appelle, en langage courant, une « descente d’organes ». C’est une maladie de la femme favorisée par les accouchements difficiles du fait de l’excision, le port de charges lourdes, la ménopause etc. Au quotidien, le prolapsus génital se révèle gênant et inconfortable. Le prolapsus génital se caractérise chez la femme, par le glissement vers le bas, transitoire ou permanent, d’un ou plusieurs organes pelviens (situés dans le bassin). Ceux-ci appuient et déforment la paroi vaginale, jusqu’à s’extérioriser au-delà de la vulve.

Ces organes sont normalement soutenus par le périnée ou « plancher pelvien » : un système de muscles et de ligaments entre le pubis (à l’avant du bassin) et le sacrum (à l’arrière). La solidité du périnée est capitale pour assurer le maintien en bonne position des organes pelviens. Il peut arriver que ce plancher pelvien se relâche ou se distende. Chez la femme, il est, en effet, plus fragile à cause des orifices naturels qui le traversent et en particulier du vagin, dont les parois peuvent se distendre après un accouchement, par exemple. Lorsque les organes ne sont plus soutenus, ils descendent alors peu à peu. Au début, ils appuient simplement sur la paroi vaginale, puis ils la déforment jusqu’à parfois sortir en dehors du vagin. Ce glissement vers le bas d’un organe ou d’une partie de celui-ci est appelé prolapsus.

Les différents types de prolapsus

De nombreuses femmes peuvent développer un prolapsus génital, c’est-à-dire la descente d’un organe à travers le vagin. La forme la plus connue est la cystocèle (descente de la vessie), mais d’autres types existent que l’on verra plus loin.

Les prolapsus sont classés en 3 stades :

 Stade I : prolapsus débutant, haut situé.
 Stade II : prolapsus arrivant à l’orifice vulvaire mais ne le dépassant pas.
 Stade III : prolapsus extériorisé, dépassant l’orifice vulvaire.

Le prolapsus de stade III notamment le prolapsus extériorisé, dépassant l’orifice vulvaire est une maladie que nous avons découvert chez une soixantaine de femmes rurales vivant au nord-est et à l’ouest de la Côte d’Ivoire : Bondoukou, Danané, Gbonné, Biankouma et Sipilou. C’est également dans ces zones qu’est élevé à plus de 70% le taux de prévalence des femmes excisées.

Femme porteuse de prolapsus extériorisé (prédominant sur l’utérus) vivant à l’ouest de la Côte d’Ivoire

Comment les prolapsus se présentent-ils ?

Les symptômes dépendent, en partie, de l’importance du prolapsus. En fonction de la prédominance du prolapsus sur l’un des trois organes du pelvis, les symptômes ressentis sont les suivants :

 En cas de prolapsus prédominant sur la vessie : une « boule » qui sort à l’avant du vagin. Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. L’impression de devoir forcer pour uriner (« dysurie »). L’impression de ne pas vider complètement sa vessie, et de devoir y retourner peu de temps après avoir uriné (« miction en deux temps »). La nécessité d’aller uriner trop souvent (« pollakiurie »). Des envies pressantes d’aller uriner (« impériosités »), voire des fuites d’urines « par impériosité ». Des infections urinaires à répétition ;
 En cas de prolapsus prédominant sur l’utérus : une « boule rosâtre ou rougeâtre» qui sort par le vagin (il s’agit du col de l’utérus, souvent irrité). Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. Éventuellement : De petits saignements (si le col de l’utérus est très irrité) ;
 En cas de prolapsus prédominant sur le rectum : une « boule » qui sort à l’arrière du vagin. Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. Une constipation, parfois importante. La nécessité de devoir « rentrer la boule avec le doigt » pour pouvoir déféquer. L’impression de ne pas avoir complètement vidé son rectum en allant à la selle. Et rarement : une incontinence aux selles.
Ces symptômes peuvent, bien entendu, être « mêlés » entre eux en cas de prolapsus touchant deux ou trois organes.

Femme porteuse de prolapsus prédominant sur le rectum vivant en Côte d’Ivoire

Les femmes présentant un prolapsus génital ressentent une lourdeur au niveau du vagin ou du pelvis. Elles peuvent alors avoir l’impression d’être « assises sur un ballon ». Elles peuvent également décrire une sensation de boule ou de masse sortant du vagin lorsqu’elles prennent leur douche. Parfois, cette sensation de lourdeur ou de boule est plus forte en fin de journée, après une station debout prolongée. Les autres symptômes peuvent être un inconfort lors des relations sexuelles, une incontinence urinaire et/ou des troubles ano-rectaux. Certaines femmes tentent de repousser l’organe prolabé à sa place pour faciliter la miction.

Femme porteuse de prolapsus prédominant sur la vessie

Que faut-il faire pour le traitement des prolapsus de ces femmes ?

Les cas dépistés jusqu’ici font état de la descente des organes génitaux. Ainsi, à ce stade du prolapsus, la seule alternative est l’opération chirurgicale consistant à remplacer par des prothèses les moyens défaillants. Toutefois les réalités du terrain laissent présager plusieurs facteurs qui obstruent à la prise en charge des femmes porteuses de prolapsus identifiées au Nord et à l’Ouest de la Côte d’Ivoire.
Nous notons premièrement, l’absence de gynécologues obstétriciens dans ces localités. Deuxièmement, le manque de moyens financiers pour assurer la prise en charge médicale de ces femmes toutes démunies parce que vivant en milieu rural.

Bien que la Côte d’Ivoire ait ratifié le 18 décembre 1995, la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discriminations à l’égard des femmes (CEDEF) adoptée le 18 décembre 1979 à New-York et en mars 2012, le Protocole à la Charte Africaine des Droits de l’Homme et des peuples relatif aux droits des femmes en Afrique adopté le 11 juillet 2003 à Maputo dit « Protocole de Maputo », il est fait constat du manque d’infrastructures sanitaires et personnels médicaux notamment les gynécologues obstétriciens dans les régions éloignées des capitales économique et politique (Abidjan et Yamoussokro). Au niveau de la législation nationale, les mutilations génitales féminines sont réprimées à travers la loi n°98-757 du 23 décembre 1998 portant répression de certaines formes de violences, à l’égard des femmes.

Les autorités Ivoiriennes en l’occurrence le Ministère de la femme, de la protection de l’enfant et de la solidarité, a mis en place une stratégie nationale de lutte contre les violences basées sur le genre. Ladite stratégie prend en compte la prévention, la protection, le relèvement des victimes et la réinsertion des auteurs en vue d’une réduction ou de l’éradication de ce fléau. Malgré cela, les moyens déployés paraissent jusqu’ici insuffisants pour permettre une véritable prise en charge médicale des femmes victimes des mutilations génitales en général et porteuses de prolapsus en particulier. Outre cet aspect, depuis l’adoption de la loi de 1998, c’est seulement à partir de 2012 que 13 personnes exciseuses ont été condamnées à des peines allant de six mois à un an de prison ferme. Il est à noter une faiblesse dans la répression de cette infraction qui n’est pas de nature à dissuader les instigateurs de la pratique de l’excision.
C’est donc grâce à l’action de certaines Organisations Non Gouvernementales (ONG) qui travaillent avec les femmes rurales comme l’Organisation Nationale pour l’Enfant, la Femme et la Famille (ONEF) que cette maladie a été découverte et dépistée chez ces femmes vivant à l’Ouest et au Nord du pays. Toutefois, le manque de moyens financiers de cette structure à but non lucratif limite ses actions dans sa volonté de faire le dépistage d’un plus grand nombre de femmes rurales et de permettre leur prise en charge médicale.

Pour toutes ces raisons, nous interpellons vivement l’État de Côte d’Ivoire à se pencher sur la situation désastreuse des femmes porteuses de prolapsus. Cela passe impérativement par la construction d’infrastructures médicales adéquates, la mutation des gynécologues obstétriciens dans les centres hospitaliers des zones ciblées et une prise en charge médicale gratuite de ces femmes majoritairement démunies. Initier à ce titre des campagnes trimestrielles ou annuelles gratuites de chirurgie des femmes rurales porteuses de prolapsus permettra de lutter efficacement contre cette pathologie.

La descente des organes génitaux chez les femmes qui en souffrent entraine le rejet de leurs maris vu qu’elles ne peuvent plus avoir de rapports sexuels et l’isolement de ces dernières. Les gênes occasionnées par la présence de la boule sur le vagin ou l’anus les empêchent de se mouvoir convenablement du fait de la douleur ressentie et de jouir d’une sexualité épanouie. Il serait alors cruel de les abandonner à leur propre sort. Elles qui pourtant n’ont pas choisi d’être excisées mais obligées à se la faire. Plus qu’un crime, l’excision est une déshumanisation pour la femme, une pratique malsaine dont les conséquences sont des épines à transporter toute une vie. Voilà pourquoi il faut lutter farouchement contre les mutilations génitales féminines car l’Humanité est en la femme qui l’incarne. La mutiler serait donc la dissocier de cette Humanité qui ne prend forme que par elle. Il nous faut ainsi « Bâtir un pont solide et interactif entre l’Afrique et le monde afin d’accélérer l’abandon des mutilations génitales féminines ».

Abidjan le 11 septembre 2017

Sylvia Marina APATA,
Juriste, Experte en Droits de l’Homme et action humanitaire,
Spécialiste des Droits des Femmes en Afrique                                                                                                            Participante au CFB 2017